En líneas generales, pareciera que en Argentina, recientemente hemos comenzado a tomar conciencia de la frecuencia con que se producen los accidentes cerebrovasculares. Ello, sin duda, se debe a la notoriedad y trascendencia que tuvieron en los medios masivos de comunicación los casos de determinados famosos.
Sin embargo, “mientras muchos países luchan con las consecuencias y los problemas de las enfermedades transmisibles, las enfermedades crónicas no transmisibles están en aumento.”(1)
Cualquier persona puede tener un ataque cerebral, y de hecho se sabe que a nivel mundial ocurre uno cada seis segundos. De manera que desde el inicio de la lectura de este artículo, se han producido aproximadamente 3 accidentes cerebrovasculares en el mundo.
Ciertamente es alarmante lo señalado por el doctor Pedro Lylyk, médico neurólogo y presidente de la Asociación Argentina de Ataque Cerebral: “Una de cada seis personas tendrá un ataque cerebral en algún momento de su vida.”(2)
Sobran, pues, razones para abordar este tema. Sabemos que este esfuerzo no es suficiente, pero como dijo Teresa de Calcuta: "Lo mío es una gota en el mar, pero si no lo hiciera, al mar le faltaría esa gota".
Terminología
El término en inglés para el accidente cerebrovascular o apoplejía es "stroke". En español, se lo denomina comúnmente utilizando los términos "accidente vascular", "ataque cerebrovascular", "ataque cerebral", ACV, o "derrame cerebral."
Día Mundial del ACV (STROKE)
El 24 de Junio de 2004 se llevó a cabo en Vancouver, Canadá, el V Congreso Mundial de Stroke, donde se proclamó la celebración de un Día Mundial del STROKE. Así, cada 24 de Junio se celebra el “Día Mundial de la Prevención de ACV”, con el fin de concientizar sobre esta enfermedad y su crecimiento en todo el mundo, de unir fuerzas para prevenir la enfermedad, impulsar nuevos abordajes en la investigación, comprometer a la comunidad e incrementar el conocimiento sobre el ACV.
A esto se suma que el 29 de Octubre de 2010 se declaró “Día Mundial del ACV” (Worl Stroke Day), como otra estrategia mundial de prevención.
El documento de la Proclama que tuvo lugar en el V Congreso Mundial de Stroke llama la atención a la creciente epidemia de accidentes cerebrovasculares, enfermedades cardíacas y trastornos cognitivos.
¿Qué es el ACV?
Básicamente, se denomina accidente cerebrovascular (ACV), a la muerte repentina de las células del cerebro como consecuencia de la obstrucción o ruptura de una arteria que impide la irrigación sanguínea al cerebro.
Cuando la muerte repentina de las células del cerebro se debe a la obstrucción de una arteria, interrumpiéndose el flujo sanguíneo, el ACV es de tipo “isquémico”. El ACV isquémico es la causa más frecuente de un ataque cerebral, siendo responsable de aproximadamente el 80% de los ACV.
En cambio, cuando la muerte repentina de las células del cerebro se debe a la ruptura de una pared arterial (aneurisma), provocándose el escape de la sangre hacia el exterior, el ACV es de tipo “hemorrágico.”
¿Qué pasa con las células del cerebro?
Cuando las células cerebrales dejan de recibir oxígeno y nutrientes de la sangre (por obstrucción) o son dañadas por una hemorragia (salida de sangre fuera de su normal continente que es el sistema cardiovascular)(3) repentina en el cerebro y alrededor del mismo, mueren.
Como se ha explicado, cuando se obstruye una arteria que dificulta la irrigación sanguínea al cerebro, las células del mismo comienzan a experimentar falta de oxigeno y nutrientes de la sangre y comienzan a morir. Es el inicio de un ACV isquémico.
Isquemia es el término que describe la falta de oxígeno y nutrientes en las células cerebrales por la falta de flujo sanguíneo adecuado. Con el tiempo, la isquemia produce un infarto en el cerebro.
Clasificación de los ACV
La OMS, ha clasificado los accidentes cerebrovasculares en 3 subgrupos(4):
a.- Accidente cerebrovascular isquémico.
b.- Hemorragia intracerbral.
c.- Hemorragia subaracnoidea.
I.- El Accidente cerebrovascular isquémico.
Un accidente cerebrovascular isquémico se produce cuando una arteria que suministra sangre al cerebro queda bloqueada, interrumpiéndose total o parcialmente de forma repentina el flujo de sangre y que, con el tiempo, ocasiona un infarto en el cerebro.
Aproximadamente un 80% de todos los accidentes cerebrovasculares son de tipo isquémico.
Los coágulos de sangre son la causa más común de bloqueo arterial y de infarto cerebral.
a.- Causas.
Todos sabemos que el proceso de coagulación es necesario y beneficioso en todo el cuerpo debido a que detiene la hemorragia y permite reparar las áreas dañadas de las arterias o de las venas. Sin embargo, cuando los coágulos de sangre se forman en el lugar incorrecto dentro de una arteria, puede resultar graves lesiones en el organismo por interferir con el flujo normal de sangre.
Los problemas de coagulación se hacen más frecuentes a medida que las personas avanzan en edad.
Los coágulos de sangre pueden ocasionar isquemia(5) e infarto de dos formas.
1.- Cuando un coágulo se forma en una parte del cuerpo fuera del cerebro, este puede trasladarse a través de los vasos sanguíneos hasta quedar atrapado en una arteria cerebral y así obstruir total o parcialmente el normal suministro de sangre al cerebro. Este “coágulo libre” se denomina émbolo y, a menudo, se forma en el corazón. Un accidente cerebrovascular ocasionado por un émbolo se denomina accidente cerebrovascular embólico.
2.- La segunda clase de accidente cerebrovascular isquémico, llamado accidente cerebrovascular trombótico, es ocasionado por una trombosis. Una trombosis es la formación de un coágulo de sangre en una de las arterias cerebrales que permanece fijo a la pared arterial hasta que aumenta de tamaño, lo suficiente para bloquear el flujo de sangre al cerebro.
3.- Los accidentes cerebrovasculares isquémicos pueden producirse por una tercera causa: La estenosis. La estenosis es el estrechamiento de una arteria debido a la acumulación de placa (una mezcla de sustancias grasas, incluyendo el colesterol y otros lípidos) y de coágulos de sangre a lo largo de la pared arterial. La estenosis puede ocurrir tanto en las arterias grandes como en las pequeñas y, por tanto, se llama enfermedad de vasos grandes o enfermedad de vasos pequeños, respectivamente.
b.- Enfermedades asociadas.
La enfermedad de los vasos sanguíneos más común que ocasiona estenosis es la arteriosclerosis. En la arteriosclerosis, depósitos de placa se acumulan a lo largo de las paredes interiores de las arterias grandes y medianas, ocasionando un aumento en el espesor, endurecimiento y pérdida de elasticidad de las paredes arteriales y una reducción en el flujo sanguíneo que termina causando el ACV isquémico.
II.- Accidente cerebrovascular hemorrágico.
Para entender el ACV hemorrágico, debemos tener bien en claro que en un cerebro saludable las neuronas no entran en contacto directo con la sangre. ¿Cómo reciben entonces las neuronas el oxígeno y los nutrientes? El oxígeno vital y los nutrientes que las neuronas necesitan de la sangre llegan a las neuronas a través de paredes delgadas de los capilares cerebrales.
Las células gliales son células del sistema nervioso que principalmente cumplen la función de soporte de las neuronas (son como unas celditas del sistema nervioso que soportan y protegen a las neuronas), mantienen las condiciones de oxígeno y nutrientes (Condiciones homeostáticas) y que forman la “barrera hematoencefálica”. Esta barrera es una trama compleja que rodea a los vasos sanguíneos y capilares y controla qué elementos de la sangre pueden pasar a través a las neuronas. Es decir, impide que muchas sustancias tóxicas para cerebro la atraviesen y, a la vez, permite el pasaje de nutrientes y oxígenos.
Entonces, cuando se rompe una arteria en el cerebro, la sangre pasa al tejido circundante y perturba no sólo el suministro de sangre, sino que también rompe el equilibrio químico delicado que las neuronas requieren para funcionar. Este accidente cerebrovascular se denomina accidente cerebrovascular hemorrágico.
Los accidentes hemorrágicos representan aproximadamente un 20% por ciento de todos los ataques cerebrovasculares y está asociada a una alta tasa de mortalidad. Sólo un 38% de pacientes sobrevive al año en Argentina.(6)
a.- Causas.
La sangre procedente de las arterias cerebrales rotas puede pasar a la sustancia del cerebro o a los distintos espacios que rodean al cerebro, de manera que una hemorragia intracerebral ocurre cuando un vaso sanguíneo dentro del cerebro derrama sangre en el propio cerebro. “La hemorragia intracerebral incluye a una heterogénea variedad de entidades que tienen en común la presencia de sangre dentro del tejido encefálico.”(7)
La hemorragia ocurre de varias formas:
1.- Una causa común es una aneurisma sangrante en un lugar débil o delgado en una pared arterial. Con el tiempo, cuando hay una presión arterial elevada, estos lugares débiles se dilatan o se hinchan en forma de globo. Las paredes delgadas de estas aneurismas en forma de globo pueden romperse y derramar sangre en el espacio que rodea a las células cerebrales.
2.- La hemorragia también ocurre cuando las paredes arteriales se rompen. Las paredes arteriales incrustadas con placa pierden con el tiempo su elasticidad y se tornan quebradizas y delgadas, propensas a romperse. La hipertensión o la alta presión sanguínea aumentan el riesgo de que una pared arterial quebradiza ceda y libere sangre dentro del tejido cerebral circundante.
3.- Una persona con malformación arteriovenosa también tiene un riesgo mayor de sufrir un accidente hemorrágico. Las malformaciones arteriovenosas son un conglomerado de vasos sanguíneos y capilares defectuosos dentro del cerebro que tienen paredes delgadas y pueden, por tanto, romperse.
III.- Hemorragia subaracnoide.
La hemorragia subaracnoidea es el volcado de sangre que se produce bajo las meninges o membranas exteriores del cerebro al espacio delgado lleno de fluido que rodea al cerebro, o cuando ua hemorragia intracraneal se extiende hasta dicho espacio.
El espacio subaracnoide separa a la membrana aracnoide de la membrana pia mater subyacente. Contiene un líquido claro que baña el encéfalo y la médula espinal (fluido cerebroespinal o líquido cefalorraquídeo, LCR), así como los vasos sanguíneos pequeños que suministran sangre a la superficie exterior del cerebro.
En una hemorragia subaracnoide, una de las pequeñas arterias dentro del espacio subaracnoide se rompe y, al inundar de sangre el área, contamina el fluido cerebroespinal.
Puesto que el fluido cerebroespinal fluye a través del cráneo, dentro de los espacios del cerebro, la hemorragia subaracnoide puede conducir a un extenso daño en todo el cerebro. De hecho, la hemorragia subaracnoide es el más mortal de todos los accidentes cerebrovasculares.
Los Ataques isquémicos transitorios.-
Un ataque isquémico transitorio, llamado a veces un "mini-accidente cerebrovascular" (conocido en inglés como TIA), comienza exactamente igual que un accidente cerebrovascular; sin embargo, este termina por resolverse sin dejar síntomas o déficits notables.
La aparición de un ataque isquémico transitorio es una advertencia de que la persona está expuesta al riesgo inminente de sufrir un accidente cerebrovascular más grave y debilitante.
De la cifra aproximada de 50,000 norteamericanos que tienen un ataque isquémico transitorio cada año, una tercera parte, aproximadamente, sufrirá un accidente cerebrovascular agudo en algún momento en el futuro.
La adición de otros factores de riesgo aumenta el riesgo de la persona de sufrir un accidente cerebrovascular recurrente.
La duración promedio de un ataque isquémico transitorio son unos cuantos minutos. En casi todos los ataques isquémicos transitorios, los síntomas desaparecen como en una hora.
La OMS excluye el accidente isquémico transitorio (AIT) de los accidentes cerebrovasculares por su característica de tener una duración inferior a 24 horas.(8)
No hay forma de decir si los síntomas presentan solamente un ataque isquémico transitorio o si los síntomas persistirán y conducirán a la muerte o a la incapacitación. El paciente y todos aquellos que le rodean deberían suponer conscientemente que todos los síntomas del accidente cerebrovascular presentan un cuadro de emergencia. Este significa que ante el menor síntoma no se debería esperar a comprobar si los mismos desaparecen o no.
Accidente cerebrovascular recurrente.
El accidente cerebrovascular recurrente es frecuente, dado que una de cada cuatro personas que se recuperan del primer accidente cerebrovascular tienen otro dentro de 5 años.
El accidente cerebrovascular recurrente es un factor muy importante que contribuye a la incapacitación y a la muerte por accidente cerebrovascular.
El riesgo de sufrir una incapacitación severa o muerte por un accidente cerebrovascular aumenta con cada accidente cerebrovascular recurrente.
El riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular recurrente es mayor inmediatamente después de sufrir uno de estos episodios, y disminuye con el curso del tiempo.
Aproximadamente, un 3% de los pacientes que sufren un accidente cerebrovascular tendrá otro accidente cerebrovascular dentro de 30 días de sufrir el primero.
Una tercera parte de los accidentes cerebrovasculares recurrentes ocurrirá dentro de los primeros 2 años de ocurrir el primer accidente cerebrovascular.
Síntomas de un ACV.
En este tópico seguimos el Manual de la OMS para la vigilancia paso a paso de accidentes cerebrovasculares de la OMS.
a.- Síntomas Generales.
Los síntomas deben ser de presunto origen vascular y han de incluir uno o más de los siguientes trastornos definitivos de la función cerebral, de tipo focal o general:
• Deficiencia motora unilateral o bilateral (incluida la falta de coordinación)
• Deficiencia sensitiva unilateral o bilateral
• Afasia o disfasia (habla no fluida)
• Hemianopsia (deficiencia visual en uno de los hemicampos visuales)
• Desviación conjugada de la mirada
• Apraxia de aparición aguda
• Ataxia de inicio agudo
• Déficit de percepción de presentación aguda
b.- Otros Síntomas.
Pueden presentarse otros síntomas (a menudo como resultado de otras enfermedades o anomalías, como deshidratación, insuficiencia cardíaca, infecciones, demencia y desnutrición), pero no son adecuados para el diagnóstico del accidente cerebrovascular:
• Mareo, vértigo
• Cefalea localizada
• Visión borrosa en ambos ojos
• Diplopía
• Disartria (dificultad para hablar)
• Deterioro de función cognoscitiva (incluida la confusión)
• Afectación de la conciencia
• Crisis convulsivas
• Disfagia
c.- Hemorragia Subaracnoidea.
Para diagnosticar una hemorragia subaracnoidea debe estar presente al menos uno de los siguientes síntomas, además de los síntomas generales principales:
• Hemorragia subaracnoidea reciente, aneurisma o malformación arteriovenosa (autopsia).
• Sangre en la cisura de Silvio, entre los lóbulos frontales, en la cisterna basal o en los ventrículos cerebrales (tomografía computadorizada o resonancia magnética nuclear).
• Líquido cefalorraquídeo con sangre (>2.000 eritrocitos/mm3), aneurisma o malformación arteriovenosa (angiografía)
• Líquido cefalorraquídeo con sangre (>2.000 eritrocitos/mm3), también líquido cefalorraquídeo xantocrómico y hemorragia intracerebral (autopsia o tomografía computadorizada).
d.- Síntomas Similares.
Existe una amplia gama de enfermedades que pueden causar síntomas similares a los del accidente cerebrovascular; entre las destacan:
• la infección por el VIH/sida,
• la tuberculosis,
• la sífilis,
• el cáncer intracerebral.
Es sabido que estas enfermedades pueden causar trastornos neurológicos focales y, de ese modo, pueden asemejarse a un accidente cerebrovascular. La atención a la aparición de los síntomas es un factor importante que debe tenerse en cuenta a fin de no diagnosticar erróneamente otras enfermedades, como una vasculopatía, con la consiguiente utilización de estrategias preventivas que serán ineficaces.
Autor: Bernabé Gonzalez
Twitter: @bernagonzalez
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1 Manual de la OMS para la vigilancia paso a paso de accidentes cerebrovasculares de la OMS: estrategia paso a paso de la OMS para la vigilancia de accidentes cerebrovasculares / Enfermedades no Transmisibles y Salud Mental, Organización Mundial de la Salud.
4 Manual de la OMS para la vigilancia paso a paso de accidentes cerebrovasculares de la OMS: estrategia paso a paso de la OMS para la vigilancia de accidentes cerebrovasculares / Enfermedades no Transmisibles y Salud Mental, Organización Mundial de la Salud.
5 Falta de oxígeno y nutrientes en las células cerebrales por la falta de flujo sanguíneo adecuado
6 Luis A. Camputaro y Gabino A. Cueli. “Hemorragia Intracebral I”, publicado por la Revista Argentina de Emergencias. Octubre de 2006.
7 Luis A. Camputaro y Gabino A. Cueli. “Hemorragia Intracebral I”, publicado por la Revista Argentina de Emergencias. Octubre de 2006.
8 Manual de la OMS para la vigilancia paso a paso de accidentes cerebrovasculares de la OMS: estrategia paso a paso de la OMS para la vigilancia de accidentes cerebrovasculares / Enfermedades no Transmisibles y Salud Mental, Organización Mundial de la Salud.
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